Kolonoskopska perforacija

V. A. Kashchenko,
Doktor medicinskih znanosti, profesor kirurškog odjela. Monaški SPBMAPO, zamjenik. Ch. Doktorica kirurgije, Klinička bolnica broj 122 pod nazivom. L. G. Sokolova
E. A. Sishkova,
Ph. M. n., Voditelj. Zavod za endoskopiju, Klinička bolnica №122. L. G. Sokolova
D.V. Crossing,
Klinička bolnica endoskopista broj 122 njih. L. G. Sokolova
S.M. Lobach,
Dr. Endoskopist Kliničke bolnice 122. L. G. Sokolova
E. G. Solonitsyn,
Dr. M., endoskopist Klinička bolnica broj 122 njih. L. G. Sokolova
St. Petersburg

Prema studiji koju su proveli brojni američki autori, komplikacije kolonoskopije nalaze se u 1,9% slučajeva. Perforacija je uočena u 0,1-0,8% slučajeva s dijagnostičkim i 0,5–3% s terapijskom kolonoskopijom. Najčešće su oštećena rektosigmoidna regija (66%), cecum (13%), uzlazno (7%) i silazno (7%) crijevo (Brynitz S et al, 2003). Razlozi perforacije u dijagnostičkoj studiji mogu biti endoskop "u slijepoj", formiranje "strmih" petlji debelog crijeva, prekomjerna insuflacija zraka, loša priprema pacijenta. Značajno povećava rizik od perforacije divertikuloze, a posebno divertikulitisa debelog crijeva. Perforacija se također može pojaviti tijekom manipulacija, kao što je biopsija, elektroscisija ili koagulacija polipa.

Perforacija kolona u kolonoskopiji odnosi se na akutnu kiruršku patologiju iu većini slučajeva zahtijeva hitnu operaciju. Trenutno, prema nekim autorima, došlo je do akumuliranog iskustva minimalno invazivnog (endoskopskog) zatvaranja defekta u crijevnom zidu uz pomoć endoklipsa i daljnje konzervativno izlječenje ove komplikacije.

Prikazan je slučaj uspješnog izrezivanja sigmoidne perforacije. Pacijent A. 62 (?) Godine su podvrgnute pripremi kolona od 4 l otopine Fortransa, prije kolonoskopije, 2,0 ml ketonalne otopine sedirane su. Kod pregleda debelog crijeva u lumenu područja ostaje umjerena rezidualna tekućina, u sigmoidnom debelom crijevu su višestruke duboke divertikule s otvorenim otvorima promjera 0,3-0,5 cm, bez upalnih promjena u sluznici. Također su označena područja fiksnih petlji sigmoidnog kolona s adhezijama trbušne šupljine (pacijent je prethodno operiran zbog upale slijepog crijeva). Kada se endoskop provodi u odvojenim odjeljcima, bez napora i bez potpunog izlaganja pacijentu, uočava se nemotivirana dezinfekcija crijeva. Kada se aparat spusti na rub divertikula distalnog sigmoidnog kolona, ​​određuje se linearna ruptura crijevne stijenke duljine do 0,7 cm. Crijevni defekt je zašiven pomoću Olympus 5 endoclipsa, a drenažna cijev je instalirana iznad defekta i izvedena kroz anus. Drugog dana nakon kolonoskopije, bolesnik je podvrgnut laparotomiji, u kojoj je pronađeno mjesto endoskopskog šivanja (potpuno zatvaranje) defekta stijenke sigmoidnog kolona, ​​susjednog omentuma i nema znakova peritonitisa.

zaključci:
Perforacija je teška, iako rijetka, komplikacija endoskopskog pregleda. Rana dijagnoza može poboljšati prognozu ovih bolesnika. Nekoliko izvješća o endoskopskom zatvaranju perforacija trenutno ne dopuštaju preporučivanje takvih taktika za široku primjenu. Potrebna je daljnja rasprava o indikacijama i uvjetima za provedbu minimalno invazivnog (endoskopskog) zatvaranja perforacije debelog crijeva i konzervativnog liječenja ove komplikacije.

Kolonoskopska perforacija

Učestalost perforacija za kolonoskopiju trenutačno je oko 1 na 500, varirajući ovisno o svrsi intervencije. Međutim, ne postoji konsenzus o učestalosti perforacija s obzirom na učestalost perforacija crijeva s elastičnom sigmoidoskopijom; u novijim istraživanjima ova brojka se kreće od 1 do 1136 i 1 do 40,674.

Postoje tri moguća mehanizma odgovorna za kolonoskopsku perforaciju.

1. Izravna perforacija kolonoskopom ili biopsijom.

2. Barotrauma s pretjeranim unosom zraka.

3. Perforacija kao rezultat medicinskih postupaka.

Sila kojom se daje kolonoskop mjeri se samo u jednom istraživanju provedenom u Kraljevskoj bolnici u Londonu. Za mjerenje je korišten elektronički uređaj. Cekum i desna strana debelog crijeva su najosjetljiviji na barotravu, iako diverticula također može nabreknuti. Uporaba ugljičnog dioksida može smanjiti učestalost perforacija i povećati razinu udobnosti pacijenta. Postupci liječenja, kao što je uklanjanje polipa s termičkom biopsijom ili biopsija pomoću petlje, kao i dilatacija striktura balonom, povezani su s visokim rizikom perforacije.

Najčešće se perforacije javljaju u sigmoidnom kolonu, a simptomi i znakovi perforacije nisu uvijek očiti tijekom kolonoskopije. U retrospektivnoj studiji pokazalo se da je dijagnoza perforacije zakašnjela u 50% slučajeva. Ako endoskopist sumnja na mogućnost perforacije, nakon završetka pregleda, rendgenski snimak pacijenta treba provoditi u stojećem položaju - kao probirna studija, a pacijenta treba pratiti dok se ne otklone simptomi koje je on doživio. U slučajevima gdje postoji jasna sumnja na perforaciju, irigoskopija s vodotopivim kontrastom može pomoći u potvrđivanju dijagnoze.

Konzervativno liječenje s pažljivim promatranjem, intravenozno davanje tekućina i antibiotika prikazano je nakon kolonoskopije, u pripremi za koju je crijevo očišćeno. Ovaj pristup je obično ograničen na one slučajeve u kojima se perforacija dogodila tijekom terapijske, a ne dijagnostičke kolonoskopije. To je zbog toga što je perforacija koja se dogodila kada je kolonoskop prošao kroz crijevni zid obično velik i treba ga zašiti. Glavni defekt s peritonealnom kontaminacijom liječi se uglavnom operativno, uz izravno šivanje defekta, ali samo ako se dijagnoza postavi u ranoj fazi. Moguće laparoskopsko šaviranje defekta. Neblagovremena dijagnoza obično dovodi do stvaranja privremene nefunkcionalne stome, koja je povezana s kontaminacijom fekalnim masama.

• Trenutačno je veći naglasak stavljen na preoperativne studije, posebice CT, a došlo je i do trenda: većina hitnih kirurških intervencija provodi se danju uz sudjelovanje kirurga-savjetnika. U slučaju izvanrednih stanja kod oboljenja debelog crijeva, gdje postoji kontaminacija trbušne šupljine s fekalnim masama, očuvana je praksa spašavanja života u "off time".

• Inverzija. Hitna dekompresija uz primjenu dugačke elastične cijevi, na primjer, za odvodnju pleuralne šupljine ili kolonoskopije, treba provesti u većini slučajeva s naknadnom planiranom završnom operacijom.

• Akutna pseudo-neprohodnost kolona. Neki pacijenti mogu se provoditi samo konzervativno, provoditi redovite preglede i često provoditi ankete rendgenskih snimki trbušnih organa, kako bi kontrolirali promjer cekuma. S povećanjem promjera cekuma, potrebna je dekompresija. Mnogi pacijenti imaju pozitivnu dinamiku kao odgovor na primjenu neostigmina. Ako je ovaj tretman neučinkovit, tada je dekompresija moguća kolonoskopijom. Ako dekompresija ne donosi rezultate, izvedite cecostomiju. Ako sumnjate na perforaciju ili nekrozu, potrebna je puna laparotomija.

• Maligne neoplazme. Desna hemikolektomija s primarnom anastomozom najbolji je tretman za većinu bolesnika s desničarskom ili transverzalnom opstrukcijom. Subtotalna kolektomija može biti poželjnija u bolesnika s lezijom fleksije slezene. Većina drugih pacijenata s okluzivnim karcinomom na lijevoj strani debelog crijeva preporučuje segmentalnu kolektomiju s primarnom anastomozom, kada je to moguće. Za pacijente.

u kojoj se uklanjanje velikog dijela crijeva smatra iznimno rizičnim, optimalna metoda liječenja bit će segmentalna resekcija ili kolostomija.

• Krvarenje. Nakon isključivanja krvarenja iz gornjeg GI trakta, kirurg ima pravo čekati, kako bi sačekao spontani prekid krvarenja. Ova taktika je prikladna za većinu krvarenja iz kolona. Nakon toga se provodi potpuno ispitivanje debelog crijeva, uključujući, ako je moguće, kolonoskopiju. Kontinuirano ili teško krvarenje se uspješno ispituje, a ponekad se liječi i angiografijom. S operacijom, određivanje izvora krvarenja može biti veliki problem.

• Divertikulitis. Trenutno je CT najbolji način za ispitivanje pacijenata u hitnim slučajevima. Apsces se može drenirati perkutano, a perforacija zahtijeva ranu kiruršku dijagnozu. Rad u jednom koraku je idealan. Međutim, kod lezijskih lezija nije primjenjiva na nestabilne pacijente i one koji imaju masivnu kontaminaciju fekalnim masama.

• Tiflite. Vjerojatnost ovog stanja u bolesnika s neutropenijom je visoka. Većina pacijenata reagira na konzervativne mjere, uključujući antibiotike i potpuni ostatak crijeva, no perforacija tijekom cijelog razdoblja bolesti mora se izbjegavati, poželjno pomoću CT.

• Fekalna perforacija. Ovo rijetko stanje može biti teško za preoperativnu dijagnozu. Za uspješan ishod važno je zapamtiti mogućnost ponovne perforacije u postoperativnom razdoblju, osobito nakon ograničene resekcije.

• Nedostatak anastomoze.

Poslijeoperacijski pregled trbuha je težak, jer se mnogi znakovi odnose na sam kirurški zahvat. U neizvjesnim slučajevima potrebno je provesti dodatna istraživanja. Zahtijeva aktivno promatranje pacijenta od strane viših kirurga. U nekim situacijama možda ćete morati prijeći na specijalizirani odjel koloproktologije nakon primarne intenzivne njege i pregleda.

• Oštećenja tijekom kolonoskopije. Znakovi i simptomi perforacije nisu uvijek vidljivi tijekom kolonoskopije. Promatrajući visok stupanj budnosti, osobito nakon medicinskih intervencija, dopušteno je koristiti konzervativnu taktiku ili primarno zatvaranje ako se operacija izvodi rano.

Perforacija crijeva

Perforacija crijeva je opasno patološko stanje koje se javlja kao posljedica agresivnog djelovanja na zidove malih i velikih crijeva različitih egzogenih i endogenih čimbenika, zbog čega je narušena cjelovitost njegove sluznice. Takvo stanje u medicinskoj literaturi naziva se i perforacija malog ili debelog crijeva (ovisno o mjestu). Bolest zahtijeva pružanje hitne medicinske pomoći, jer bez nje može biti fatalno. Perforacija crijeva može se razviti kod ljudi različitih dobnih skupina, uključujući novorođenčad. Stoga, ako se prvi simptomi manifestiraju, odmah se obratite medicinskoj ustanovi na kvalificiranu pomoć.

Ponekad je uzrok perforacije u crijevu kolonoskopija (endoskopsko ispitivanje crijeva). Za to postoji nekoliko razloga, a prva je nesposobnost liječnika specijaliste. Iz tog razloga samo visokokvalificiranom stručnjaku treba vjerovati da provodi kolonoskopiju. Važno je napomenuti da se u slučaju perforacije kolonoskopijom simptomi bolesti pojavljuju odmah, a liječnici mogu brzo zaustaviti to stanje.

razlozi

Tijekom perforacije dolazi do narušavanja integriteta sluznice u crijevu, što rezultira time da se sadržaj može ulijevati u trbušnu šupljinu, što izaziva razvoj teških komplikacija kao što su peritonitis, sepsa i tako dalje. U svakom slučaju nemoguće je sami pokušati eliminirati ovo stanje, jer možete samo pogoršati bolesničko stanje i izgubiti dragocjeno vrijeme. Odmah se obratite iskusnom liječniku. Posebno morate biti pažljivi prema roditeljima novorođenčadi. Često perforacija može imati urođenu prirodu, pa je važno znati prve znakove kako bi se dijete pravovremeno dostavilo liječniku.

Najčešće, sljedeći čimbenici mogu izazvati prekid u crijevnoj sluznici:

• tupu abdominalnu traumu;
• ubod, rez, rana od metka u trbušnu šupljinu;
• gutanje predmeta s oštrim rubovima;
• protok zarazne prirode u ljudskom tijelu;
• diverticula;
• kolitis;
• prisutnost raka u crijevima;
• AIDS;
• upalni procesi u tijelu.

Kod novorođenčadi, prirođene abnormalnosti ili abnormalni razvoj fetusa u maternici mogu izazvati perforaciju crijeva. Također, uzrok simptoma perforacije i kod odraslih i kod novorođenčadi može biti kolonoskopija. A to nije rijedak slučaj. Tijekom kolonoskopije, posebna sonda s kamerom je umetnuta u ljudsko debelo crijevo kroz anus. Nekvalificirani ili neiskusni tehničar može ga pogrešno ući, oštećujući time crijevni zid. U tom slučaju, simptomi bolesti pojavljuju se odmah. Često se provodi kolonoskopija kako bi se uklonili polipi lokalizirani u debelom crijevu, što također može uzrokovati opekline na zidovima organa. U budućnosti oni mogu nekrotizirati, a to će dovesti do perforacije. U tom slučaju, nakon kolonoskopije, proći će 3 do 5 dana prije pojave karakterističnih kliničkih znakova.

simptomatologija

Važno je napomenuti da se simptomi bolesti mogu malo razlikovati ovisno o tome gdje se jaz pojavio. No, opći znakovi su sljedeći:

• teška opijenost tijela;
• mučnina i gagging;
• peritonealna napetost. Može se osjetiti jednostavnim stavljanjem ruke na prednji trbušni zid;
• jake bolove u trbuhu;
• bol u lijevoj strani trbuha, bliže rebrima koja mogu zračiti do ramena;
• hipertermija;
• crijevna buka je odsutna;
• prisutnost krvi u izmetu i urinu;
• proljev;
• anoreksiju;
• puls slab;
• vrlo često peritonitis napreduje.

Ako sadržaj crijeva prodre u mokraćni mjehur, tada će se u izlučenom urinu pojaviti smjesa fecesa. Sam pacijent ne može udahnuti jer osjeća jak bolni sindrom u trbuhu. Pacijent ne može biti u bilo kojem položaju, samo leži na čvrstoj površini.

Simptomi perforacije crijeva kod novorođenčadi su sljedeći:

• koža novorođenčeta postaje hladna na dodir i suha;
• povraćanje sadrži smjesu žuči;
• boja kože je sivo blijeda.

Važno je ne oklijevati i odmah otići liječniku ako se pojave takvi simptomi kod novorođenčeta. Smrtnost od probavljanja crijeva kod novorođenčadi je vrlo visoka.

Dijagnoza i liječenje

Prije svega, specijalist provodi vanjski pregled pacijenta, palpaciju trbušne šupljine. Nadalje je određena laboratorijska i instrumentalna dijagnostika. Naročito su radiografija i kompjutorska tomografija vrlo informativne.

Ako je dijagnoza potvrđena tijekom postavljanja dijagnoze, pacijent se odmah počinje pripremati za operativni zahvat, jer je to jedini način da se ukloni patologija. Priprema traje u prosjeku 2 do 4 sata. Ali ako pacijent ima šok, operacija se izvodi bez prethodne pripreme. Suština intervencije je da pod općom anestezijom kirurg napravi abdominalnu inciziju, zašije jaz u stijenci crijeva i nakon svega ipak ispire trbušnu šupljinu. Ova vrsta operacije izvodi se u slučaju male rupture i bez peritonitisa. U drugim slučajevima, indicirana je kolostomija - debelo crijevo se dovodi do trbušnog zida.

Nakon operacije pacijentu se propisuju antibiotici, protuupalna sredstva i sredstva protiv bolova. Obavezno je postiti prvih nekoliko dana nakon intervencije.

Kolonoskopska perforacija

Odlučili smo dovesti pitanje perforacije debelog crijeva na kraj članaka o akutnom divertikulitisu jer su pristupi ovoj situaciji nejasni.

Instrumentalna perforacija kolona nije neuobičajena. Koliko će takvih slučajeva ovisiti o tome koliko su zaposleni vaši endoskopski prijatelji, pogotovo oni kojima uvođenje debelih cijevi iznad i ispod postaje pitanje života kako bi vam svake godine pružili nekoliko sličnih komplikacija. Općenito, perforacija debelog crijeva tijekom kolonoskopije ima dva glavna mehanizma koji su povezani s različitim kliničkim manifestacijama:

• Puknuće debelog crijeva zbog prekomjerne insuflacije u kombinaciji s mehaničkom traumom samog kolonoskopa. U tom slučaju, perforacija se javlja izravno tijekom zahvata s očitim kliničkim simptomima odmah nakon nje. Takve traumatske rupture su obično velike veličine i nalaze se intraperitonealno.

Perforacija debelog crijeva na mjestu polipektomije. To se može dogoditi izravno tijekom postupka, ali češće se “traumatska polipektomija” pretvara u spaljenu nekrozu zida s kasnijom perforacijom (1-2 dana nakon kolonoskopije). Takva perforacija može biti vrlo mala ili se na početku može razviti između listova mezenterija i zatim se otvara u trbušnu šupljinu.

Gore spomenuti pristup jatrogenim perforacijama debelog crijeva temelji se na specifičnostima kliničke slike u kombinaciji s selektivnim rendgenskim pregledom. Ovakav pristup trebao bi spasiti velik broj žrtava, iako smo u protekle dvije godine imali priliku pregledati medicinsku dokumentaciju 2 pacijenta koji su umrli nakon kolonoskopskih perforacija. U oba slučaja, kolonoskopija, očigledno, nije prikazana, a liječenje ove komplikacije provedeno je s pogreškama.
• Bilo koja bol u abdomenu nakon kolonoskopije treba uzeti ozbiljno, čak i ako se javljaju nekoliko dana nakon zahvata, jer kasna perforacija nekrotične zone ili inicijalno pokrivena mini perforacija nije takva rijetkost.
• Pacijent mora biti hospitaliziran i pregledan odmah, kao u svakom slučaju akutnog abdomena. Klinička slika peritonitisa indikacija je za laparotomiju, u kojoj ćete naći dobro označenu "rupu" u debelom crijevu.
• Minimalni lokalni abdominalni simptomi uz oskudne sistemske manifestacije upućuju na mini-perforaciju ili potpuno pokrivenu perforaciju. U ovom slučaju, liječenje pacijenta je selektivno. Često je moguće konzervativno liječenje antibioticima, uz izuzimanje slobodnog propuštanja kontrastnog sredstva pomoću klistira s gastrografinom. CT, uz kontrastnu klistiru, razjasniti će pojedinosti kao što su broj peritonealnog izljeva i lokalne upalne promjene.
• Lokalni abdominalni nalazi bez znakova slobodnog propuštanja gastrografskog i (ili) CT skeniranja omogućit će vam nastavak konzervativne terapije, koja će u većini slučajeva biti uspješna.
• S druge strane, odsustvo curenja na rendgenskim snimkama abdomena i / ili pogoršanje kliničke slike prisilit će vas da djelujete. Ako slijedite navedene principe, intervencija će biti dovoljno rana - prije nego što kontaminacija pređe u progresivnu infekciju, ali u svakom slučaju, kontaminacija je obično minimalna budući da je debelo crijevo pripremljeno za kolonoskopiju. Posljedično, tijekom laparotomije, primarna plastična kirurgija defekta crijeva je gotovo uvijek indicirana i moguća (u ovom slučaju nema razlike od traumatske perforacije debelog crijeva). Vrlo rijetko se pokazuje kolostomija: u slučaju propuštene abdominalne infekcije ili kritičnog stanja pacijenta zbog kasne dijagnoze ili s prethodnim nedostatkom tjelesne težine.

Mehanizam perforacije određuje veličinu defekta koji treba liječiti kvalificirani kirurg, a ne "slijepi" gastroenterolog.

Perforacija (perforacija) crijeva: kako se patologija manifestira i liječi

Perforacija crijeva (perforacija) je formiranje prolaznog otvora u zidu sa sadržajem koji izlazi u trbušnu šupljinu. Patologija se razvija na pozadini crijevne bolesti ili kao posljedica traume abdomena. Perforacija crijeva uzrokuje gnojnu upalu peritoneuma (peritonitis) i bez kirurške intervencije dovodi do smrti pacijenta.

simptomi

Perforacija crijeva je akutno stanje, pacijent obično naziva točno vrijeme početka simptoma. Klinička slika bolesti uključuje dvije uzastopne faze: primarni šok (prvi 6 sati nakon perforacije) i peritonitis.

Faza primarnog šoka

Promjene u tijelu o mehanizmu razvoja podsjećaju na šok. Crijevni se sadržaj ulijeva u trbušnu šupljinu, iritira i oštećuje peritoneum.

• intenzivne rezne bolove, koji se u početku nalaze u zoni perforacije, a zatim se šire po trbuhu;
• plitko disanje;
• napetost trbušnih mišića;
• hladan znoj;
• snižavanje krvnog tlaka.

Stadij peritonitisa

Osjetljivost živčanih završetaka peritoneuma je smanjena, bakterijska flora crijevnog sadržaja dovodi do gnojne upale u trbušnoj šupljini.

• bolovi postaju manje intenzivni;
• suha usta, žeđ;
• ponovljeno povraćanje;
• nadutost;
• groznica;
• slabost.

Klinika ovisi o mjestu i veličini defekta. Što je veći i veći, to su simptomi izraženiji. Najjača i teška perforacija dvanaesnika.

Događa se da je mala rupa u zidu crijeva prekrivena režnjem jetre ili niti omentuma. Sadržaj crijeva prestaje teći u trbušnu šupljinu, a patološki proces je ograničen. Stanje pacijenta se poboljšava. Kasnije se na tom mjestu formira apsces.

razlozi

• Duodenalni ulkus. Perforacija ulkusa je jedna od najozbiljnijih komplikacija bolesti. Češći je u muškaraca u dobi od 30-40 godina.
• Tumora. Ulceration i dezintegracija crijevnih neoplazmi dovodi do perforacije u zahvaćenom području.
• Ulcerozni kolitis je kronična bolest kod koje se u debelom crijevu stvaraju višestruki ulkusi. Perforacija crijeva moguća je pogoršanjem patologije i toksičnim širenjem crijeva (megacolon).
• Crohnova bolest je teška autoimuna lezija u svim dijelovima crijeva. U stijenkama crijeva razvija se granulomatozna upala, čirevi.
• Divertikulitis - upala divertikule - hernijske izbočine debelog crijeva. Kršenje strukture, stanjivanje zida doprinosi perforaciji.
• Crijevna opstrukcija. U kasnom stadiju bolesti razvija se nekroza crijeva, moguća je njegova ruptura.
• Strana tijela. Kosti s oštrim rubovima, iglama, noktima pri kretanju po probavnom traktu mogu oštetiti njegove zidove. Ako se strano tijelo proguta, potražite liječničku pomoć.
• Abdominalne ozljede - nož i rane od metka, zatvorene ozljede.
• Jatrogeni uzroci - perforacija tijekom dijagnostičkih i terapijskih postupaka: rektoskopija, kolonoskopija. Komplikacija nastaje zbog naglašenih promjena u zidu organa, uklanjanja polipa.

dijagnostika

Bolesnike sa sumnjom na probavne smetnje crijeva treba odmah transportirati u kiruršku bolnicu.

Povijest bolesti i pregled

Liječnik postavlja dijagnozu na temelju sljedećih kliničkih podataka:

• akutni početak bolesti, tipični simptomi;
• prisutnost bolesti koja može dovesti do perforacije;
• grimasa boli na pacijentovom licu;
• jezik suh, s bijelim cvatom;
• stacionarni položaj, leži na leđima ili na boku, noge se dovode do želuca; pokušaj promjene položaja povećava bol;
• trbuh u obliku trbuha, koji nije uključen u disanje;
• palpacija - napetost mišića, oštra bol, simptomi iritacije peritoneja;
• s auskultacijom (audicija) trbuha - oštrim slabljenjem ili odsutnošću peristaltike.

Laboratorijske metode

• Potpuna krvna slika - kada peritonitis povećava broj neutrofilnih leukocita i ESR.
• Analiza urina - visoka relativna gustoća, tragovi acetona.
• Biokemija krvi - poremećaji elektrolita, povećanje pokazatelja akutne faze.

Instrumentalne metode

• Pregled radiografije trbuha - glavna metoda za dijagnosticiranje perforacije crijeva. U 80% slučajeva radiografski snimci otkrivaju plin koji je ušao u trbušnu šupljinu kroz otvor u zidu organa. Ispitivanje se provodi u stojećem ili ležećem položaju na lijevoj strani. Kada se perforacija odvija u pozadini crijevne opstrukcije, na slici se vide razine tekućine - Kloyberove posude.
• EGD - propisan s negativnim X-zrakama. Pomoću endoskopije identificirajte čir, ocijenite njegovo stanje. Ako se nakon povećanja zračne boli u trbuhu poveća, napravite ponovljenu radiografiju.
• Kompjutorska tomografija (CT) - serija slika otkriva slobodnu tekućinu i plin u želucu, rupu u perforaciji.
• Ultrazvuk - otkrivanje tekućine i plina izvan crijeva, apscesa.
• Dijagnostička laparoskopija - mini-operacija, endoskopsko ispitivanje trbušne šupljine kroz male rezove u abdomenu. Pri perforaciji se otkrije eksudat.

liječenje

Pri perforaciji crijeva s peritonitisom, prikazana je hitna operacija, jedina kontraindikacija za to je stanje agonije u bolesnika. Što prije operaciju obavljate, bolji su rezultati liječenja i prognoze.

Uz ograničenu perforaciju, zadovoljavajuće stanje pacijenta, infiltracija do 4 cm, konzervativno liječenje.

Kirurško liječenje

Operacija se izvodi pod općom anestezijom. U fazi pripreme želudac se prazni sondom. Nakon laparotomije (rez u trbuhu) pronađite rupu u crijevu. Volumen intervencije ovisi o mjestu lezije, vremenu od početka bolesti, stanju pacijenta, kvalificiranosti liječnika.

Metode rada

• Izrezivanje ulkusa - provodi se lokalizacijom defekta u duodenalnoj zoni i odsutnosti difuznog peritonitisa. Čir i pylorus u želucu se uklanjaju u zdravom tkivu, šivaju, pylorus plastika i vagotomy (disekcija vagus živca) su učinili.
• Zatvaranje defekta crijeva provodi se s promjerom rupe ne većim od 5 mm, mekim rubovima čira i trajanjem bolesti do 6 sati. Stavite šav u dva reda u poprečnom smjeru. Lokalizacijom otvora na prednjem zidu duodenuma moguća je laparoskopska operacija.
• Resekcija crijeva s nametanjem anastomoze - učinite s perforacijom tankog crijeva. Izrezati zahvaćeno područje, povezati segmente crijeva (nametnuti anastomozu).
• Resekcija crijeva s uklanjanjem kolostomije - provodi se pri perforaciji debelog crijeva. Uklonite zahvaćeno područje, segment crijevnog izlaza na trbušni zid. Pacijent će nekoliko mjeseci morati koristiti izmet. Zatim se zašije kolostomija i primijeni anastomoza.

Važan stupanj kirurškog liječenja perforacije je ispiranje trbušne šupljine iz crijevnog sadržaja. Za odljev eksudata iz šupljine peritoneuma stavite drenažu.

Razdoblje oporavka

U postoperativnom razdoblju prati se diureza i ispuštanje kroz kanalizaciju. Ako je bolesnik u zadovoljavajućem stanju, rana aktivacija se preporuča za prevenciju komplikacija. Nakon izlaska iz anestezije, pacijentima se savjetuje da se slobodno savijaju i savijaju ruke, duboko dišu; u jednom danu - ustanite i radite vježbe disanja.

Prehrana i tekućina:

• drugog dana nakon operacije dopušteno je piti (ne više od pola šalice dnevno);
• do 4 dana povećavaju volumen tekućine na 4-5 čaša dnevno: žele, čaj, juha, kompoti, povrtni proizvodi od povrća;
• 5. dana dodajte ribane tekuće kaše, svježi sir, sluznice;
• nakon tjedan dana u dijetu se unosi ribani zec, puretina, teletina.

Daljnja prehrana propisana je ovisno o pozadinskoj bolesti i količini operacije.

Uz blagi tijek oporavka, šavovi se uklanjaju 8-10 dana. Trajanje bolničkog liječenja je 14-15 dana.

Terapija lijekovima

Terapija lijekovima provodi se s ciljem preoperativne pripreme, stabilizacije stanja bolesnika, prevencije komplikacija u postoperativnom razdoblju.

• Infuzijska terapija - ubrizgava otopine za detoksikaciju, hemodinamički oporavak, ravnotežu elektrolita. Glavni lijekovi: Hemodez, Ringer-ova otopina, Ringer-Locke, Dextrose, Reopoliglyukin.
• Antibiotici - sredstva za borbu protiv infekcija. Propisati širok spektar lijekova i njihovih kombinacija: cefalosporini, aminoglikozidi, fluorokinoloni, imipinemi.
• Srčani glikozidi - lijekovi za liječenje zatajenja srca; intravenozno ubrizgava Strofantin, Korglikon.
• Lijekovi protiv bolova - znači borbu protiv boli. U roku od 3 dana nakon operacije propisuju se narkotički analgetici (Promedol), zatim Analgin + Dimedrol.
• Dišni analeptici - koriste se u postoperativnom razdoblju za stimulaciju respiratornog centra: Sulfocamphocain, Cordiamine.
• Inhibitori kolinesteraze. Za aktiviranje crijevnog motiliteta propisan je Prozerin.

Komplikacije, mogući ishodi

Komplikacije su moguće nakon operacije perforacije crijeva:

• Upala pluća je upala pluća zbog smanjenja njihove ventilacije s niskom motoričkom aktivnošću pacijenta.
• Abscesi trbušne šupljine - gnojne komplikacije povezane s nedovoljnom rehabilitacijom trbušne šupljine, otpornost bakterijske flore na antibiotike, smanjeni imunitet.
• Poremećena pokretljivost probavnog trakta - gastrostaza, crijevna pareza, očituje se povraćanjem i nedostatkom stolice.
• Neuspjeh šavova - povezan s infektivnim procesom, gnojidbom.

Rezultati liječenja ovise o trajanju bolesti, veličini perforacije, starosti pacijenta, prisutnosti komorbiditeta. Postoperativna smrtnost crijevne perforacije je od 1,3 do 19,4%, a s razvojem gnojnog peritonitisa doseže 30%. Uzroci smrti: postoperativne komplikacije i dekompenzacija kroničnih bolesti.

Kod upućivanja liječniku u prvih 6 sati nakon perforacije crijeva, prognoza je povoljna. U budućnosti, pacijenti bi trebali biti u ambulanti gastroenterologa.

Kolonoskopija: Kako smanjiti rizik od slučajnih perforacija

Sažetak. Po prvi put je prikazan detaljan algoritam djelovanja za prevenciju, otkrivanje i liječenje jatrogenih perforacija debelog crijeva u dijagnostičkoj kolonoskopiji. Preporuke Svjetskog društva za hitnu kirurgiju

Jatrogena perforacija (NP) kolona sa kolonoskopijom rijetka je ali ozbiljna komplikacija dijagnostičkog i terapijskog postupka. Učestalost PL u kolonoskopiji je 0,016–0,8% za dijagnostičke postupke i 0,02–8% za terapijske intervencije. I premda se 45-60% ovih komplikacija otkriva izravno tijekom postupka, problem rane i pravodobne dijagnoze i odgovarajuće taktike liječenja je vrlo relevantan, budući da velike PA u crijevima prati visoka smrtnost - 5–25%.

Trenutno postojeće metode liječenja za ovu vrstu komplikacija uključuju tri pristupa: endoskopski popravak defekta tijekom samog postupka, konzervativno liječenje i kirurška intervencija. Terapijska taktika u velikoj mjeri ovisi o pravovremenosti dijagnoze (izravno tijekom kolonoskopije ili kasnijem postupku), vrsti perforacije, prirodi debelog crijeva i općem stanju pacijenta, osobnom iskustvu endoskopa i dostupnosti kvalificirane kirurške njege.

Unatoč prilično opsežnim informacijama o ovoj komplikaciji predstavljenim u izvorima literature, ne postoji konačni dokument koji bi regulirao standardizirani pristup pomoći s rakom debelog crijeva u kolonoskopiji. Cilj rada je raditi na rješavanju Nicole de'Angelisa, Jedinice za probavu, hepato-pankreativno-bilijarnu kirurgiju i transplantaciju jetre, Sveučilišnu bolnicu Henri Mondor, AP-HP i Sveučilište u Parizu, Pariz, Francuska. problem sistematizacije i ujednačavanja jedinstvenih preporuka u svrhu standardizacije terapijskih mjera u debelom crijevu u bolesnika s kolonoskopijom. Razvijeni dokument predstavlja osnovne preporuke za pružanje medicinske skrbi bolesnicima s kolonoskopijom kolona, ​​usvojen kao glavni dokument Svjetske organizacije hitne kirurgije (WSES), osmišljen da postane jedinstveni alat za standardizaciju liječenja PL. Cijeli tekst dokumenta objavljen je 2018. u World Journal of Emergency Surgery (World Journal of Emergency Surgery). U nastavku je prikazana skraćena verzija.

1. Incidencija i čimbenici rizika za razvoj PL u kolonoskopiji. Opće preporuke za smanjenje rizika od PL u kolonoskopiji

Kolonoskopija, kao i svaka invazivna procedura, nosi rizik komplikacija. Najznačajnija među njima je perforacija crijevnog zida. U literaturi se dobro opisuju najznačajniji uzroci i uvjeti koji povećavaju taj rizik. To je prije svega dob: stariji pacijenti su ranjiviji, osobito stariji dobni razred - 65, 75 i 80 godina. Ovaj aspekt je neovisan faktor rizika. Ženski spol, nizak albumin i abnormalni gubitak težine u odnosu na istodobnu kroničnu bolest crijeva (divertikularna bolest, Crohnova bolest) ili kolonoskopija u hitnim slučajevima uvelike povećavaju rizik od perforacije. Također je potrebno uzeti u obzir kvalifikacije endoskopa, koji služi kao neovisni prediktor rizika od komplikacija.

Najčešći uzroci koji utječu na rizik od perforacije kolona tijekom kolonoskopije prikazani su u tablici. 1.

Moguće komplikacije nakon kolonoskopije

Proučavanje debelog crijeva pomoću dvije glavne metode. Prvi, najmanje informativan, zove se rektoskopija. Omogućuje djelomično istraživanje rektuma. Drugi se izvodi pomoću uređaja za kolonoskop, koji omogućuje pregled cijelog debelog crijeva u dijagnostičke svrhe i izvođenje manipulacija u njegovoj šupljini tijekom vizualnog pregleda.

Indikacije za kolonoskopiju

Dodijelite ovaj postupak u sljedećim slučajevima:

• Težak crijevni proces (konstipacija dulje od tjedan dana, bol, ispuštanje krvi i izmet);
• Nagla promjena prehrambenih navika (pojavila se odbojnost prema mesu, smanjen apetit, brzi gubitak težine).

Iskusni stručnjak uvijek će uzeti u obzir anatomske značajke svakog pacijenta. Za neke je defekacija svaka tri dana potpuno normalna i ne zahtijeva medicinsku intervenciju. Također, uz neke psihološke traume, osoba prestaje jesti određenu hranu ili mijenja stil prehrane u korijenu, što dovodi do ubrzanja metaboličkog procesa i gubitka težine. No, u pravilu, pacijent sam primjećuje abnormalne pojave i okreće se liječniku.

Uzroci takvih atipičnih procesa u ljudskom tijelu mogu biti:

1. Neoplazme na stijenkama rektuma (uglavnom polipi);
2. Upalne bolesti sluznice debelog crijeva (ulcerativni kolitis);
3. Bolesti gastrointestinalnog trakta (na primjer, Crohnova bolest);
4. Opstrukcija crijeva (tzv. Volvulus crijeva);
5. Erozija crijevnih zidova s ​​krvarenjem;
6. A najopasniji je rak debelog crijeva. Da bi potvrdili dijagnozu, potrebno je uzeti uzorak tumorskog tkiva, što također omogućuje klonoskopiju.

Najčešće se simptomi ovih bolesti manifestiraju u starijoj generaciji. Stoga, kada su pacijenti stariji od 60 godina, kolonoskopija je gotovo uvijek propisana. Sve gore navedene pojave mogu dovesti do smrti pacijenta. Od točnosti dijagnoze izravno utječe na učinkovitost liječenja.

Rizici u proučavanju debelog crijeva

I liječnik i pacijent moraju shvatiti da je potreba za dubinskim istraživanjem postojećih simptoma neosporna. Međutim, postoje neke komplikacije nakon kolonoskopije kolona.

Mogu biti povezani s:

• Kvalifikacija liječnika. To nije samo razina akreditacije obrazovne ustanove u kojoj je stručnjak obučen, već i iskustvo u provođenju ovog istraživanja posebno;
• Oprema i razina sanitacije. Kolonoskop se mora čuvati u odgovarajućim uvjetima. Dezinficira se nakon i prije svakog postupka. Na prvim pojavama kvarova, kao što je savijanje kabela, na primjer, ovaj uređaj se mora zamijeniti, jer to ne samo da povećava učinkovitost dijagnoze i liječenja, nego može oštetiti i crijevne zidove;
• Stanje pacijenta. Ako postoje psihološki problemi kod pacijenta, opće ozbiljno stanje, trudnoća, mjesečna kolonoskopija zahtijeva posebnu preliminarnu pripremu ili se ne provodi do određene točke, kada će razina prijetnje tijelu iz postupka biti manja od posljedica nedjelotvorne dijagnoze.

Ovo je opći opis rizika povezanih s kolonoskopijom. Svaka točka implicira pojavu jedne ili druge komplikacije. Razmotrite ih detaljnije.

Perforacija crijeva

Bezbrižna kolonoskopija od strane liječnika ili pacijentovo abnormalno ponašanje tijekom postupka može uzrokovati oštećenje crijeva. Istodobno se u stijenci crijeva pojavljuje rupa kroz koju njezin sadržaj ulazi u trbušnu šupljinu.

Pacijentovi osjećaji kada se javi perforacija crijeva su sljedeći:

• Intenzivna bol, otežana pokretima;
• Trbušna distanca, njezina asimetrija;
• Emetic pozivi;
• Lupanje srca s intenzivnom boli (tahikardija);
• Povećana tjelesna temperatura.

Mjere koje treba poduzeti odmah s ovom komplikacijom iz postupka kolonoskopije su hitne, jer perforacija crijeva vrlo brzo prelazi u upalu (peritonitis) i može biti čak i fatalna.

Što liječnik radi u ovom slučaju?

Prvo, uzrok je uklonjen - rupa je zašivena. Ako je potrebno, uklanjanje (resekcija) dijela crijeva, a poslije - spajanje njegovih rubova (anastomoza). Ponekad je potrebno ukloniti značajan dio crijeva, što ne dopušta da se dovede do anusa. U takvim slučajevima postavite kolostomiju. Da biste to učinili, napravite rupu u peritoneumu, koja se postavlja podstava, obavljajući ulogu umjetnog anusa.

Da budemo pošteni, treba napomenuti da u nekim slučajevima pacijent može doživjeti stanjivanje stijenki crijeva, što izaziva njezinu perforaciju. Ali ovo je izuzetno rijedak slučaj. Kako bi se zaštitili od ovakvih posljedica kolonoskopije, bolje je unaprijed upitati o profesionalnosti izabranog liječnika.

Uz nedovoljno iskustvo liječnika, obično se probuše crijevni dijelovi koji graniče s jetrom i slezenom, jer na tim mjestima debelo crijevo ima nabore. U ekstremnim slučajevima, obližnji organi su ozlijeđeni. Vrlo često se za popravak oštećenja slezene zahtijeva njegovo potpuno uklanjanje.

Krvarenje tijekom uklanjanja polipa

Polipektomija se također javlja kršenjem procesa uklanjanja tumora. Djeca i starije osobe su u opasnosti jer imaju najtanje stijenke crijeva. Ali ova komplikacija može prestići druge dobne skupine, ako je manipulacija pogrešna: elektroda petlje hvata duboke slojeve crijevnih zidova.

Liječenje se može obaviti na dva načina. Najčešće korištena kirurška intervencija - tzv. Laparotomija, koja uključuje rezanje peritoneuma u svrhu šivanja defekta.

Opasnost je da krvarenje može početi u različito vrijeme:

• Odmah nakon uklanjanja neoplazme;
• U roku od tjedan dana nakon zahvata.

U slučaju otežanog pristupa rasprskanom plovilu, mogu se primijeniti konzervativne mjere, kao što su:

• Hemostatski lijekovi (ovisno o mjestu, mogu biti svijeće ili tablete) ili hladni klizmi (temperatura vode 3-4 ° C);
• Transfuzija krvi s teškim krvarenjem nakon prestanka;
• Ispiranje želuca ili klistir za uklanjanje krvnih ugrušaka u crijevo.

Manje ozbiljne posljedice kolonoskopije

Unatoč činjenici da su ove komplikacije nakon ovog zahvata klasificirane kao nevažne sa stajališta medicine, one uzrokuju značajno pogoršanje stanja pacijenta.

To uključuje:

1. Nakon kolonoskopije, želudac boli zbog zraka koji ulazi u crijevo;
2. Bol nakon uvođenja kolonoskopa u anus;
3. Proljev zbog klistiranja ili pothranjenosti uoči postupka;
4. Bolovi pri uklanjanju tumora (polipi, unutarnji hemoroidi);
5. Povećana tjelesna temperatura;
6. Nakon kolonoskopije nemoguće je dugo vremena ići u toalet.

Obično se s tim efektima brzo možete nositi. Da biste to učinili, nanesite masti, tablete i druge metode punjenja. U pravilu, to su analgetici i anestetici. Neki simptomi odumiranja odlaze sami od sebe.

Također je važno obratiti pozornost na posebnu pripremu pacijenta prije zahvata. To će značajno smanjiti rizik od komplikacija.

Priprema postupka

Prije kolonoskopije, liječnik savjetuje pacijentu:

• Dijeta za 2-3 dana prije zahvata, za čišćenje želuca;
• 8 sati prije zahvata bolje je ne jesti uopće, kako ne bi izazvali zatvor;
• Psihološko raspoloženje, jer je postupak, iako ne obično uzrokuju jake bolove, ali ne i najugodnije.

Prehrana će pružiti olakšanje od poriva za pražnjenje i uklanjanje toksina iz tijela. Zabranjeno je jesti povrće, voće, mahunarke i crni kruh. Ako ova metoda ne pomogne, upotrijebite razne laksative ili klizme.

Ako je potrebno, propisana je anestezija ili anestezija. Neki stručnjaci čak inzistiraju na provođenju postupka koristeći ne-lokalnu, ali opću anesteziju. Time se smanjuje rizik od smetnji i komplikacija zbog ponašanja pacijenta. Uostalom, prag boli i psiho-emocionalno stanje svake osobe su različiti i nemoguće je predvidjeti kako će se određeni pacijent ponašati. U opuštenom stanju, osoba neće osjećati nelagodu, a čak je i rizik od hematoma na crijevnoj sluznici minimalan.

Kontraindikacije za kolonoskopiju

Opće pravilo za svaku medicinsku manipulaciju je da bi postupak trebao donijeti manje problema nego odbacivanje. Glavna stvar za liječnika nije da ozlijedi pacijenta.

Postupak pregleda crijeva nije sam po sebi jedan od najugodnijih, a ako žena ima mjesečna razdoblja u tom razdoblju, često joj psihološko stanje ne dopušta. Međutim, to ne znači da je kolonoskopija tijekom menstruacije a priori kontraindicirana. Postoje slučajevi kada liječenje bolesti ne podnosi kašnjenje.

No, tijekom trudnoće, ginekolog bi trebao dopustiti bilo kakve medicinske manipulacije buduće majke zbog velike vjerojatnosti ozljeđivanja fetusa, osobito u kasnijim razdobljima. Kolonoskopija tijekom trudnoće često se zamjenjuje rektoskopijom ili se debaguje određeno vrijeme prije porođaja. Anestezija i analgetici su također zabranjeni.

Ovaj postupak se ne provodi s otkrivanjem analnih pukotina i adhezija, tromboze hemoroida, ozbiljnih problema sa srcem i plućima.

Samo iskusni stručnjak može odrediti hoće li postupak dati željeni rezultat za dijagnozu i liječenje pacijenta, te će ga provesti što je moguće sigurnije.

Perforacija debelog crijeva

Perforacija debelog crijeva je kontinuirano oštećenje stijenke debelog crijeva, pri čemu sadržaj organa ulazi u trbušnu šupljinu. Ona se očituje u jakoj boli, napetosti u mišićima abdominalnog zida, trbušnoj distanci, mučnine, povraćanju, nedostatku apetita, tahikardiji i hipertermiji. To je hitno stanje koje zahtijeva hitnu operaciju. Ako se ne liječi, komplicira ga peritonitis. Postoji velika vjerojatnost smrti. Dijagnosticiran na temelju simptoma i podataka X-zraka. Liječenje - šivanje rupe za perforaciju, resekcija crijeva stvaranjem izravne anastomoze ili nametanjem kolostomije.

Perforacija debelog crijeva

Perforacija debelog crijeva predstavlja povredu integriteta crijevne stijenke, praćenu oslobađanjem crijevnog sadržaja u trbušnu šupljinu. Prema istraživačima, perforacija debelog crijeva je drugi najčešći uzrok pojave slobodnog plina u trbušnoj šupljini nakon perforacije želuca i dvanaesnika. Pojavljuje se češće u području cekuma, rjeđe otkriveno u drugim dijelovima debelog crijeva. Muškarci češće pate od žena. Zbog velikog broja bakterija u debelom crijevu perforacija debelog crijeva brzo se komplicira razvojem bakterijskog peritonitisa. Stopa smrtnosti za perforaciju ovog anatomskog crijeva doseže 50%. Osobito je često zabilježena nepovoljna prognoza razvoja perforacije kod starijih osoba. Liječenje provode stručnjaci iz područja operativne proktologije i abdominalne kirurgije.

razlozi

Razlikuje se perforacija kolona traumatske i ne-traumatske geneze. Prvo mjesto po učestalosti ne-traumatskih perforacija zauzima akutni divertikulitis (45-50% ukupnog broja slučajeva), obično kompliciran formacijom apscesa. Manje je česta perforacija debelog crijeva kod kolorektalnog karcinoma. Povreda cjelovitosti crijevnog zida u slučaju onkološke bolesti može biti uzrokovana raspadom tumora ili može nastati kao posljedica opstrukcije crijevnog lumena, pritiska fekalnih masa na crijevni zid, poremećaja u opskrbi krvotoka i kasnijih nekroza.

Osim toga, perforacija debelog crijeva može se promatrati s crijevnom opstrukcijom ne-onkološke prirode, Crohnovom bolesti, ulceroznim kolitisom i toksičnim megakolonom. U nekim slučajevima, medicinski postupci, kao što su kolonoskopija ili rektoromanoskopija, uzrokuju perforaciju. Učestalost takvih komplikacija, prema istraživačima, iznosi oko 0,2%. Faktor koji povećava vjerojatnost ne-traumatske perforacije debelog crijeva bilo kojeg podrijetla je unos imunosupresiva i određenih hormonskih lijekova. Traumatske perforacije debelog crijeva javljaju se s ubodnim, sjeckanim, nasjeckanim i posječenim ranama, kao i sa zatvorenim ozljedama abdominalnog područja i razmatrane su u članku "Abdominalne ozljede".

Simptomi perforacije

Klinički simptomi akutnog abdomena karakteristični su za perforaciju debelog crijeva. Pacijenti se žale na intenzivnu bol, drže trbuh rukama, štede pri disanju, pokušavaju održati nepokretnost, uzimajući prisilno mjesto na boku ili na leđima sa savijenim nogama. Tjelesna temperatura bolesnika s perforacijom crijeva podiže se najprije u subfebrilnu, a zatim u febrilne brojeve. Tu su slabost, blijeda koža, mučnina, povraćanje, smanjenje količine mokraće, tahikardija i respiratorni poremećaji. Trbuh je otečen, prednji trbušni zid je napet. Bolovi se pogoršavaju palpacijom, osobito u zoni perforacije.

Nešto nakon perforacije debelog crijeva, intenzitet bolnog sindroma se smanjuje kako se peritonealni receptori prilagođavaju patološkim promjenama u trbušnoj šupljini. S razvojem peritonitisa, bol i napetost u trbušnom zidu se povećavaju, postaju difuzni, šireći se na sve dijelove trbuha. Kada je udaranje jetre u bolesnika s perforacijom debelog crijeva određeno nestankom jetrene tuposti, što ukazuje na prisutnost plina u trbušnoj šupljini. U kosim dijelovima trbuha može se otkriti tupost zvuka zbog prisutnosti tekućine. Kada je auskultacija određena slabljenjem ili nestankom crijevne buke zbog poremećaja peristaltike.

U prisutnosti divertikulitisa, kompliciranog apscesom nakon kojeg slijedi perforacija debelog crijeva, tijekom digitalnog pregleda rektuma ili palpacije abdominalnog područja može se detektirati infiltrat. U nekim slučajevima (obično - s malignim tumorima ili stvaranjem adhezija) perforacija debelog crijeva ne pojavljuje se u trbušnoj šupljini, već u obližnjem organu, primjerice u vagini ili mjehuru. U takvim slučajevima nastaje cistična vaginalna ili crijevna cistična fistula, praćena oslobađanjem plinova i crijevnog sadržaja iz uretre ili vagine.

Značajke kliničke slike perforacije debelog crijeva ovise o razini perforacije, veličini rupe za perforaciju, prisutnosti ili odsutnosti opstrukcije debelog crijeva. Proksimalna lezija debelog crijeva u pravilu je teža zbog brze diseminacije tekućeg crijevnog sadržaja u trbušnu šupljinu. Iznimke su slučajevi kada opstrukcija crijeva postaje uzrok perforacije debelog crijeva. U takvim slučajevima, razdoblja lažne dobrobiti, zbog smanjenja tlaka sadržaja na crijevnom zidu, izraženija su nego inače. Ponekad se perforacija debelog crijeva odvija nejasno simptomatično zbog male veličine perforacije ili blizine žlijezde koja sprječava ulazak sadržaja u trbušnu šupljinu.

komplikacije

Zbog značajne količine bakterija u crijevnom sadržaju, peritonitis se obično razvija brže kada je debelo crijevo perforirano nego kada su drugi dijelovi gastrointestinalnog trakta oštećeni. Promatrano povraćanje crijevnog sadržaja i hemodinamski poremećaji s padom krvnog tlaka. Postoje grube povrede različitih organa i sustava, uključujući jetru, bubrege, kardiovaskularni sustav i mozak. Postoje poremećaji svih vrsta razmjene. Uz pogoršanje fenomena peritonitisa u bolesnika s perforacijom debelog crijeva može se razviti akutno zatajenje jetre. Bez liječenja dolazi do smrti. Značajan udio bolesnika umire i uz vješti kirurški zahvat i reanimaciju.

dijagnostika

Perforaciju debelog crijeva dijagnosticira proktolog na temelju pritužbi, podataka o fizikalnom pregledu, instrumentalnih i laboratorijskih ispitivanja. Dijagnoza "perforacije debelog crijeva", u pravilu, ne uzrokuje poteškoće. Simptomi akutne abdominalne katastrofe dopunjeni su rendgenskim podacima koji ukazuju na prisutnost slobodnog plina u trbušnoj šupljini. Na radiografijama snimljenim u stojećem položaju, plin se obično jasno vidi ispod dijafragme. Ako se u stojećem položaju pacijenta sa sumnjom na perforaciju debelog crijeva ne može izvoditi rendgensko snimanje, one se polažu na njegovu stranu i ostavljaju na nekoliko minuta kako bi se plin mogao pomaknuti i bolje vidjeti na slikama.

Kada perforacija debelog crijeva uzrokovana crijevnom opstrukcijom, Kloyber posude se mogu naći na slikama (zamračenje u obliku obrnutih čaša s vodoravnom razinom tekućine ispod crijeva natečene plinom). U sumnjivim slučajevima peritonealno ispiranje provodi se naknadnim pregledom tekućine za sadržaj krvi, sadržaja crijeva, bakterija i leukocita. Laboratorijski testovi u prvim satima nakon perforacije debelog crijeva obično su neinformativni. Leukocitoza je zabilježena s pomakom na lijevo. S razvojem peritonitisa otkriveni su elektrolitski poremećaji. U slučaju abnormalne funkcije jetre i razvoja akutnog zatajenja bubrega, otkrivene su odgovarajuće promjene u krvi i urinu.

Perforacija

Kada je perforacija debelog crijeva prikazana hitna operacija (osim u slučajevima perforacije u drugom organu). Zbog povećanog rizika od smrti u slučaju kasne operacije, prosječno trajanje preoperativne pripreme u takvim slučajevima je samo 2-4 sata. Terapeutska terapija određena je uzimajući u obzir uzrok pojave i lokalizacije perforacije debelog crijeva, težinu peritonitisa i neke druge čimbenike. Obično se izvodi abdominalno ispiranje i nametanje kolostomije. U nedostatku znakova peritonitisa i malog otvora perforacije, ograničenog omentumom, u nekim je slučajevima dopušteno šavom otvor perforacije ili resekciju debelog crijeva.

Operacija perforacije debelog crijeva izvodi se pod endotrahealnom anestezijom, na pozadini intravenske transfuzije otopina elektrolita. Trbušna šupljina se prazni. U postoperativnom razdoblju prate se puls, tlak i satna diureza. U bolesnika s teškom perforacijom debelog crijeva vrši se transfuzija krvi i nadomjestak krvi. Antibiotici širokog spektra se ubrizgavaju intravenski. Nastavite infuziju otopina elektrolita kako biste obnovili vodeno-solnu i kiselinsko-baznu ravnotežu. Ponovnim pojavljivanjem simptoma peritonitisa u bolesnika s perforacijom kolona provodi se relaparotomija. Kada se formiraju crijevne fistule, hitna operacija nije potrebna, raspored pregleda je prihvatljiv. Medicinska taktika određuje se na temelju razloga za razvoj fistulnih prolaza.

Prognoza i prevencija

Prognoza za perforaciju debelog crijeva je općenito nepovoljna, više od polovice bolesnika s tom patologijom umire od peritonitisa. Najznačajniji faktor je razdoblje od početka prvih simptoma do vremena operacije. Što je duže ovo vremensko razdoblje, to su manje šanse za uspješan ishod. Među ostalim okolnostima koje utječu na prognozu tijekom perforacije debelog crijeva je dob pacijenta (stariji pacijent, što je manja vjerojatnost povoljnog ishoda) i prisutnost ili odsutnost teške somatske patologije.